ALL（前外側副韌帶）文獻探討與反思

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以上這篇文章還滿有意思的，1879年就已經有假設性的存在，但在將近150年後 , 才又有人重新審視這個問題，不過就以ALL（前外側副韌帶）的解剖構造來看，似乎也有部分拉住tibia前移的功能，先姑且不論這條新韌帶，我自己在社團中看那麼多做單束重建的朋友，總是有一些朋友在旋轉方面始終不是很穩定，我們可以看到下圖，相較於LCL（外側副韌帶）上下垂直的方向，ALL是由股骨外側遠端向斜下連接到脛骨外側近端，很明顯它的斜向結構是可以防止脛骨內旋的。

圖片來源：http://hampshireknee.co.uk/all-anterolateral-ligament-reconstruction

在這裡我提出幾點思辨的課題：

一、思考點1：有些同學ACL斷了，但醫生怎麼徒手理學檢查膝蓋還是蠻穩定的，但明明MRI看起來就已經是斷裂啦！這種矛盾點常常聽社團同學說到，比較合理的解釋就是同學們肌力練的不錯，所以看起來還算穩定，但實際上肌力練得不錯的人少之又少，除此之外又要如何解釋此點疑惑呢？也許這條ALL（前外側副韌帶）就是可能性的解答，在ACL斷裂後也許ALL就有負責hold住部分tibia前移的功能！

反思點1：在參考《運動隊醫隨想：膝關節前外側受損之謬誤》這篇香港容醫師的文章後，我們也了解到ALL似乎未必存在，就以其附近組織生物力學的觀點來看，其張力也是很小的，似乎也不足以阻止tibia前移的功能。

二、思考點2：ACL單束重建只重建了AM（前內束），但在臨床上似乎會產生內旋不穩定的狀態，於是醫界提出了再多一條PL（後外束）雙束重建的做法，但近期文獻顯示其實雙束重建對於旋轉不穩定的功效似乎CP值也沒那麼高！不過就以ALL的解剖構造上來看，恰恰擁有可以彌補內旋不穩定的功能。

圖片來源：http://ajs.sagepub.com/content/37/4/707/F1.large.jpg

反思點2：同反思點1。

三、思考點3：有些人的脛骨平台傾斜角過大時，就算ACL重建完成也會因為內旋（Pronation）的慣性力拉扯到新植入的ACL，雖然不至於導致斷裂，但有可能會導致鬆弛，或密合不良，因此需要再做一條「前外側副韌帶（LET, lateral extra-articular tenodesis）」的補強。

反思點3：在《運動隊醫隨想：膝關節前外側受損之謬誤》的文章中也指出，這種「前外側副韌帶（LET, lateral extra-articular tenodesis）」手術技巧早在80年代初期就已經存在，但是出自於當時韌帶重建手術尚未成熟時的補強性作法，並且請對照下圖，LET加強韌帶的部份，因為它必須穿過POP、LCL、ALL底下，在早期就不可能採取關節鏡手術，因此必須採取將表皮切開的模式，但隨著關節鏡手術技巧不斷的升級，現在已經有醫師採取微創關節鏡手術，也就是說傷口就不會那麼大了，關於這一點可以參考以下的影片，但我在想這種內旋不穩定的問題，若以不開刀為前提的強況下，是否可以由矯正鞋墊而緩解，如果可以，似乎也給了不想開刀的朋友多一個選項，不過這純粹是空想，詳情還是要請專科醫師或精通下肢生物力學的PT評估。

圖片來源：社團同學提供的圖片

總之，ALL的功能還被醫界爭論，呈現半假說狀態，而這種複雜的醫學難題，實非吾輩所能概括論之的，希望未來醫療科技的進步，能幫助韌帶重建的朋友們再次重拾自信心^_____^

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